東海ウィング株式会社 損害保険・生命保険代理店

事故の報告・保険金請求

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ご加入者様が怪我や事故に遭われた場合、こちらのフォームから24時間いつでもご連絡いただくことができます。
以下のフォームに従ってご記入ください。
「被保険者」とは、補償対象となっている方です。
なお、事故に遭われたお客様からよくいただくご質問は、こちらからご覧ください。

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ご加入者様について

事故報告者のお名前(漢字)
事故報告者のお名前(ひらがな)必須
事故報告者と被保険者とのご関係必須
加入保険の種類必須
被保険者の所属必須
被保険者の学年必須
被保険者の学部・クラス
被保険者のお名前(漢字)
被保険者のお名前(ひらがな)必須
事故報告者の日中につながる電話番号必須
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電話連絡を希望する曜日(複数選択可)
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事故について

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下半身
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