東海ウィング株式会社 損害保険・生命保険代理店

事故の報告・保険金請求

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ご加入者様(被保険者)が怪我や事故に遭われた場合、こちらのフォームから24時間いつでもご連絡いただくことができます。
以下のフォームに従ってご記入ください。
「被保険者」とは、補償対象となっている方です。
なお、事故に遭われたお客様からよくいただくご質問は、こちらからご覧ください。

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被保険者について

事故報告者のお名前(漢字)
事故報告者のお名前(ひらがな)必須
事故報告者と被保険者とのご関係必須
加入保険の種類必須
被保険者の所属必須
被保険者の学年必須
被保険者の学部・クラス
被保険者のお名前(漢字)
被保険者のお名前(ひらがな)必須
事故報告者の日中につながる電話番号必須
メールアドレス必須

事故について

事故発生日時必須
事故発生場所

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具体的な場所必須
事故の相手の氏名

受傷箇所について


 

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上半身
下半身
その他
受傷部位②必須
受傷症状必須

病院について

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