東海ウイング株式会社 損害保険・生命保険代理店

事故の報告・保険金請求

事故の報告・保険金請求

ご加入者様が怪我や事故に遭われた場合、こちらのフォームから24時間いつでもご連絡いただくことができます。
以下のフォームに従ってご記入ください。
なお、事故に遭われたお客様からよくいただくご質問は、こちらからご覧ください。

必須は必須項目です

ご加入者様について

お問い合わせの方のお名前(漢字)
お問い合わせの方のお名前(ひらがな)必須
お問い合わせの方とご加入者様(ご加入希望者様)とのご関係必須
ご相談の保険の種類必須
ご加入者様の所属必須
ご加入者様の学年必須
ご加入者様のクラス
ご加入者様(ご加入希望者様)のお名前(漢字)
ご加入者様(ご加入希望者様)のお名前(ひらがな)必須
お問い合わせの方の日中につながる電話番号必須
メールアドレス必須
お電話での連絡を希望する曜日(複数選択可)
時間帯(複数選択可)

事故について

事故発生日時必須

    

事故発生場所

郵便番号必須
住所必須
具体的な場所必須
事故当事者(氏名)
事故当事者(相手の氏名)

受傷箇所について


受傷部位①必須
上半身
下半身
その他
受傷部位②必須
受傷症状必須

病院について

病院名必須
病院(郵便番号
病院所在地(住所)
病院電話番号必須

自由欄

事故状況を簡単にお知らせください

個人情報の取り扱いについて

ご入力いただきましたお客さまの個人情報は、お問い合わせに関する回答以外の目的には利用致しません。
プライバシーポリシーにご同意のうえ、送信内容の確認にお進みください。
東海ウイング株式会社 プライバシーポリシー(個人情報保護方針)



お問い合わせ

  1. ご加入に関する
    お問い合わせ・ご照会

    お問い合わせフォームへ
  2. 事故の報告・保険金請求

    ご請求フォームへ
  3. お電話でのお問い合わせ
    受付時間・9時〜17時(平日のみ)

    0463-97-4141