東海ウィング株式会社 損害保険・生命保険代理店

お問い合わせお問い合わせ

事故の報告・保険金請求

事故の報告・保険金請求

ご加入者様（被保険者）が怪我や事故に遭われた場合、こちらのフォームから24時間いつでもご連絡いただくことができます。
以下のフォームに従ってご記入ください。
「被保険者」とは、補償対象となっている方です。
なお、事故に遭われたお客様からよくいただくご質問は、こちらからご覧ください。

必須は必須項目です

被保険者について

事故報告者のお名前（漢字）
事故報告者のお名前（ひらがな）必須
事故報告者と被保険者とのご関係必須
加入保険の種類必須
被保険者の所属必須
被保険者の学年必須
被保険者の学部・クラス
被保険者のお名前（漢字）
被保険者のお名前（ひらがな）必須
事故報告者の日中につながる電話番号必須
メールアドレス必須

事故について

事故発生日時必須
事故発生場所

郵便番号必須
住所必須
具体的な場所必須
事故の相手の氏名

受傷箇所について


 

受傷部位①必須
上半身
下半身
その他
受傷部位②必須
受傷症状必須

病院について

病院名
病院（郵便番号）
病院所在地（住所）
病院電話番号

自由欄

事故状況を簡単にお知らせください

個人情報の取り扱いについて

ご入力いただきましたお客さまの個人情報は、お問い合わせに関する回答以外の目的には利用致しません。
プライバシーポリシーにご同意のうえ、送信内容の確認にお進みください。
東海ウィング株式会社 プライバシーポリシー（個人情報保護方針）へ


お問い合わせ

  1. ご加入に関する
    お問い合わせ・ご照会

    お問い合わせフォームへ

  2. 事故の報告・保険金請求

    ご請求フォームへ

  3. お電話でのお問い合わせ
    受付時間・9時〜17時（平日のみ）

    0463-97-4141