東海ウィング株式会社 損害保険・生命保険代理店

お問い合わせお問い合わせ

事故の報告・保険金請求

事故の報告・保険金請求

ご加入者様（被保険者）が怪我や事故に遭われた場合、こちらのフォームから24時間いつでもご連絡いただくことができます。
以下のフォームに従ってご記入ください。
「被保険者」とは、補償対象となっている方です。
なお、事故に遭われたお客様からよくいただくご質問は、こちらからご覧ください。

必須は必須項目です

    被保険者について

    事故報告者のお名前（漢字）
    事故報告者のお名前（ひらがな）必須
    事故報告者と被保険者とのご関係必須
    加入保険の種類必須
    被保険者の所属必須
    被保険者の学年必須
    被保険者の学部・クラス
    被保険者のお名前（漢字）
    被保険者のお名前（ひらがな）必須
    事故報告者の日中につながる電話番号必須
    メールアドレス必須

    事故について

    事故発生日時必須
    事故発生場所
    郵便番号必須
    住所必須
    具体的な場所必須
    事故の相手の氏名

    受傷箇所について

     
    受傷部位①必須
    上半身
    下半身
    その他
    受傷部位②必須
    受傷症状必須

    病院について

    病院名
    病院（郵便番号）
    病院所在地（住所）
    病院電話番号

    自由欄

    事故状況を簡単にお知らせください

    個人情報の取り扱いについて

    ご入力いただきましたお客さまの個人情報は、お問い合わせに関する回答以外の目的には利用致しません。
    プライバシーポリシーにご同意のうえ、送信内容の確認にお進みください。
    東海ウィング株式会社 プライバシーポリシー（個人情報保護方針）へ

    送信エラーの対処方はこちら

    お問い合わせ

    1. ご加入に関する
      お問い合わせ・ご照会

      お問い合わせフォームへ

    2. 事故の報告・保険金請求

      ご請求フォームへ

    3. お電話でのお問い合わせ
      受付時間・9時〜17時（平日のみ）

      0463-97-4141